ସ୍ୱାସ୍ଥ୍ୟ ବୀମା କ୍ଷେତ୍ରରେ ବିବାଦ ଏବଂ ଦାବି ପ୍ରତ୍ୟାଖ୍ୟାନ ପାଇଁ 6 ପ୍ରମୁଖ କାରଣ | 6 Major Reasons for Health Insurance Claim Disputes and Rejections

 

# 1 ଆନୁପାତିକ ରିହାତି (Proportionate Deductions)

ହସ୍ପିଟାଲରେ ଆପଣ ରୁମ ନେଲା ବେଳେ ଆପଣଙ୍କୁ ସତର୍କତା ଅବଲମ୍ବନ କରିବା ଉଚିତ. ଯଦି ବୀମାରେ ଆପଣଙ୍କ ରୁମ ଭଡା ଦିନକୁ ୫୦୦୦ ଟଂକା ଆଉ ଆପଣ ୧୦୦୦୦ ଟଂକାର ରୁମ ନେଉଛନ୍ତି ତାହେଲେ ଅନୁପାତ ରିହାତି ଲାଗୁ ହୋଇଥାଏ | ଫଳରେ, ଅନ୍ୟ ସମସ୍ତ ଖର୍ଚ୍ଚ (ରୁମ୍ ଭଡା ବ୍ୟତୀତ) ମଧ୍ୟ ସମାନ ଅନୁପାତରେ ରିହାତି ମିଳିବ ଏବଂ ଆପଣ ବହୁତ ଟଙ୍କା ହରାଇବେ | କାରଣ ଆନୁପାତିକ ରିହାତି କେବଳ ରୁମ୍ ଭଡା ଅଂଶ ନୁହେଁ ଆପଣଙ୍କ ସମଗ୍ର ବିଲ୍ ପାଇଁ ଲାଗୁ ହେବ | ତେଣୁ ଯଦି ପୁରା ବିଲ୍ ୧୦ ଲକ୍ଷ ପାଇଁ ଅଟେ, ତେବେ ଆପଣଙ୍କୁ କେବଳ ଦାବିରେ ୫୦% କିମ୍ବା ୫  ଲକ୍ଷ ପ୍ରଦାନ କରାଯିବ |

ଅନେକ ପୁରୁଣା ନୀତି କିମ୍ବା PSU ନୀତିଗୁଡିକରେ ଏକ କୋଠରୀ ଭଡା ସୀମା ଅଛି | ଏପରିକି କର୍ପୋରେଟ୍ ପଲିସିଗୁଡିକର ନୀତି ଉପରେ ଏକ ନିର୍ଦ୍ଦିଷ୍ଟ ପରିମାଣର ସୀମା ଅଛି, ତେଣୁ ଆପଣ ହସ୍ପିଟାଲ୍ ରୁମ୍ ବାଛିବା ପୂର୍ବରୁ ଏହାକୁ ଯାଞ୍ଚ କରିବା ପାଇଁ ସର୍ବଦା ପରାମର୍ଶ ଦିଆଯାଇଛି |

#2 ପୂର୍ବ ଚିକିତ୍ସା ଇତିହାସ ଲୁଚାଇବା (Non-Disclosure of medical history) 

ଇନ୍ସୁରାନ୍ସ ଦାବି ବେଳେ ଅନେକ ଦାବିକୁ ପ୍ରତ୍ୟାଖ୍ୟାନ କରାଯାଏ କିମ୍ବା ଆଂଶିକ ଦେୟ ଦିଆଯାଏ, ଏହାର ଏକ ବଡ଼ କାରଣ ହେଉଛି ଯଦି କିଛି ଅତୀତର ଅସୁସ୍ଥତା, ଅସ୍ତ୍ରୋପଚାର, ଇସ୍ୟୁ ବିଷୟରେ ପ୍ରକାଶ କରାଯାଇନଥାଏ |

ଅନେକ ଲୋକ ଅନୁଭବ କରନ୍ତି ଯେ ସ୍ୱାସ୍ଥ୍ୟ ବୀମା କିଣିବାବେଳେ କେବଳ କିଛି ଅସ୍ତ୍ରୋପଚାର କିମ୍ବା ଏକ ବଡ ରୋଗ ବିଷୟରେ ପ୍ରକାଶ କରିବାକୁ ପଡିବ | କିନ୍ତୁ ସତ୍ୟ ହେଉଛି ଛୋଟ ଛୋଟ ବିବରଣୀ ମଧ୍ୟ disclose କରିବାକୁ ପଡିବ | ସେହି ଛୋଟ ଅସ୍ତ୍ରୋପଚାର ୨୦ ବର୍ଷ ପଛକୁ, ଉଚ୍ଚ ରକ୍ତଚାପ ପାଇଁ ସେହି ୩ ମାସର ଔଷଧ ଯାହାକି ଦୀର୍ଘ ସମୟ ହୋଇଗଲା, କିଛି ଅସୁସ୍ଥତା ଯାହା ଦୀର୍ଘ ସମୟରୁ ଭଲ ହୋଇଗଲା - ସବୁକିଛି ଗୁରୁତ୍ୱପୂର୍ଣ୍ଣ, କେବଳ କାରଣ ଏହି ସମସ୍ତ ତଥ୍ୟ ବୀମା କମ୍ପାନୀ ଦ୍ୱାରା ବିପଦର କାରଣ ଜାଣିବା ପାଇଁ ବ୍ୟବହୃତ ହୁଏ |

ତୁମେ କଦାପି ଜାଣି ନାହଁ କି ଏହି ସମସ୍ତ ଡାକ୍ତରୀ ସମସ୍ୟା ପରସ୍ପର ସହିତ କିପରି ସଂଯୁକ୍ତ ତେଣୁ ଏହାକୁ ଏଡ଼ାଇ ଦିଅ ନାହିଁ, ଅନ୍ୟଥା ଇନ୍ସୁରାନ୍ସ କମ୍ପାନୀ ଏହାକୁ ତୁମ ବିରୁଦ୍ଧରେ ବ୍ୟବହାର କରିବ | ପ୍ରତ୍ୟେକ ସବିଶେଷ ତଥ୍ୟ ଉଲ୍ଲେଖ କଲେ ପ୍ରିମିୟମ୍ ବୃଦ୍ଧି ହୋଇ ନଥାଏ |

#3 ଯୁକ୍ତିଯୁକ୍ତ ଏବଂ ପାରମ୍ପାରିକ ଚାର୍ଜ (Reasonable and Customary Charges)

ବୀମା କମ୍ପାନୀ ଯେ କୌଣସି ପରିମାଣର ବିଲ୍ ପେମେଂଟ କରିବେ ଯାହା ହସ୍ପିଟାଲ୍ ମନ ଇଚ୍ଛା ଚାର୍ଜ କରେ | ସ୍ୱାସ୍ଥ୍ୟ ବୀମା କ୍ଷେତ୍ରରେ “ଯୁକ୍ତିଯୁକ୍ତ ଏବଂ ପାରମ୍ପାରିକ ଚାର୍ଜ” ର ଏକ ନିୟମ  ଅଛି, ଯେଉଁଠାରେ ଡାକ୍ତରଖାନା ଚାର୍ଜ ଯୁକ୍ତିଯୁକ୍ତ ଏବଂ ଗ୍ରହଣୀୟ ତର୍କ ଥିଲେ ବୀମା କମ୍ପାନୀ ବିଲ୍ ଭରଣା କରିଥାଏ | ସମାନ ପ୍ରକୃତିର ରୋଗର ଚିକିତ୍ସା ପାଇଁ ହସ୍ପିଟାଲ ଚାର୍ଜ ଅନ୍ୟ ଡାକ୍ତରଖାନା ମାନଙ୍କର ଚାର୍ଜ ସହ ଲଗଭଗ ସମାନ ହୋଇଥିବା ଦରକାର | ଅନ୍ୟଥା ଏହା ଅତ୍ୟଧିକ bil କରି ଗ୍ରାହକକୁ ଶୋଷଣ କରିଥାନ୍ତି |  ଏହାର ଅର୍ଥ ହେଉଛି ଯେ ଏକ ନିର୍ଦ୍ଦିଷ୍ଟ ସ୍ଥାନରେ ହାରାହାରି ଚାର୍ଜରେ ସମାନ ପ୍ରକୃତିର ଅନ୍ୟ ଡାକ୍ତରଖାନାଗୁଡ଼ିକ ନିକଟତର ହେବା ଉଚିତ୍ | ଏହା ସହ ନିର୍ଦ୍ଧିଷ୍ଟ treatment ପାଇଁ ଉଦ୍ଧିଷ୍ଟ ଖର୍ଚ ସହ ନିଜର sum ଇନ୍ସୁରଡ଼ ପରିମାଣକୁ ମଧ୍ୟ ଧ୍ୟାନ ଦେବା ଉଚିତ |

# 4 ଉପଯୋଗୀ ସାମଗ୍ରୀ ଖର୍ଚ୍ଚ (Consumable Expenses)

ଏଗୁଡ଼ିକ ବିଭିନ୍ନ ଛୋଟ ଜିନିଷ ଯାହା ଔଷଧ ଦେଲାବେଳେ ଅଥବା ଅସ୍ତ୍ରୋପଚାର ପାଇଁ ଆବଶ୍ୟକ ହୋଇଥାଏ | କିଛି ଉଦାହରଣ ହେଲା :-

-ମାସ୍କ

-ଗ୍ଲୋଭସ୍ 

-ସଫା କରିବା କିଟ୍ 

-ଶ୍ରବଣ ଉପକରଣ

-ଆଡେସିଭ୍ ବ୍ୟାଣ୍ଡେଜ୍ 

-କ୍ରିପ୍ ବ୍ୟାଣ୍ଡେଜ୍ 

-କଟନ୍ ରୋଲ୍ 

-ଏକ୍ସ-ରେ ଚଳଚ୍ଚିତ୍ର 

-ସର୍ଜିକାଲ୍ ଡ୍ରିଲ୍ |

-କେଶ ଅପସାରଣ କ୍ରିମ୍ 

ଉପଭୋକ୍ତାମାନଙ୍କ ପାଇଁ କିଛି ଅତିରିକ୍ତ ପ୍ରିମିୟମ୍ ସ୍ୱାସ୍ଥ୍ୟ ବୀମା ପଲିସି କିଣିବା ସମୟରେ ଦେଇ ଏହି ଖର୍ଚ୍ଚ ରୁ ବଂଚିପାରିବେ | 

#5 ଅନାବଶ୍ୟକ ହସ୍ପିଟାଲରେ ଭର୍ତ୍ତି ମାମଲା (Unnecessary Hospitalisation)

ଯେପର୍ଯ୍ୟନ୍ତ ଡାକ୍ତରଖାନାରେ ସକ୍ରିୟ ଚିକିତ୍ସା  ନାହିଁ, କେବଳ ମନିଟରିଂ ପାଇଁ ହୋଇଥିବା ଭର୍ତ୍ତି ପାଇଁ ଖର୍ଚ ବୀମା କମ୍ପାନୀ ଦେଇ ନଥାଏ | କାରଣ ଏହା ଚିକିତ୍ସା ନୁହେଁ | ଆପଣ ନିରାପଦରେ ରହିବାକୁ ଚାହୁଁଥିବାରୁ ଏହା ଆପଣଙ୍କ ଦୁନିଆରେ ଆବଶ୍ୟକ ହୋଇପାରେ ଏବଂ ଏହା ଡାକ୍ତରଙ୍କ ପରାମର୍ଶ ଭାବରେ ଆସିଛି, କିନ୍ତୁ ବୀମା ଦୃଷ୍ଟିରୁ ଏହା ଚିକିତ୍ସା ନୁହେଁ | ଆପଣମାନଙ୍କ ମଧ୍ୟରୁ ଅଧିକାଂଶ ମଧ୍ୟ ସହମତ ହେବେ ଯେ ଡାକ୍ତରଖାନାଗୁଡ଼ିକ କେବଳ ଗୋଟିଏ ଦିନର ଚାର୍ଜ କରିବା ପାଇଁ ଗ୍ରାହକ ମାନଙ୍କ ଭୟ ସହ ଖେଳିଥାନ୍ତି |

#6 ବୀମାଭୁକ୍ତ ରାଶିର ସମ୍ପୂର୍ଣ୍ଣ ବ୍ୟବହାର (Exhaustion of Sum Insured)

ଯଦି ଆପଣ ପୂର୍ବରୁ ଗୋଟିଏ ପଲିସି ବର୍ଷରେ ବୀମାଭୁକ୍ତ ହୋଇଥିବା ରାଶି ସହିତ ସମାନ ଦାବି ହାସଲ କରିସାରିଛନ୍ତି , ତେବେ ଆପଣ ସେହି ବର୍ଷ ମଧ୍ୟରେ ଆଉ କୌଣସି ଦାବି ସ୍ଥାନିତ କରିବାକୁ ସମର୍ଥ ହେବେ ନାହିଁ | ଏପରି ପରିସ୍ଥିତିରେ, ବୀମା କମ୍ପାନୀ ଆପଣଙ୍କର ଦାବିକୁ ପ୍ରତ୍ୟାଖ୍ୟାନ କରିପାରିବେ | 

ଅସୀମିତ ରିଫିଲ୍ (unlimited refill )  ହେଉଛି ଏକ ଆଡ୍-ଅନ୍ କଭର ଯାହା ତୁମେ ତୁମର ମୂଳ ସ୍ୱାସ୍ଥ୍ୟ ବୀମା ଯୋଜନା ସହିତ କିଣି ପାରିବ | ଏହି ଆଡ-ଅନ୍ ସହିତ, ବୀମା ରାଶି ସମ୍ପୂର୍ଣ୍ଣ ଶେଷ ହେଲେ ମଧ୍ୟ ଏହା ସେହି ବର୍ଷ ପୁନଃ ସ୍ଥାପିତ ହୋଇଥାଏ | ଏହାକୁ restoration benefit ବୋଲି ମଧ୍ୟ କୁହାଯାଏ |

ଏହି ସବୁ ଜିନିଷ ପ୍ରତି ସତର୍କ ରହିଲେ ଆପଣ ଅଯଥା ଦ୍ଵନ୍ଦ ଓ ଦୁଵିଧାରୁ ନିଜକୁ ବଞ୍ଚାଇ ପାରିବେ ଓ ନିଜର ସଂଚୟକୁ ହରାଇବେ ନାହିଁ |